一、解决方案简介

暖哇科技依托专业的健康保险能力和丰富的医疗数据生态，以保险科技创新赋能，基于专业医疗知识图谱及医疗数据生态能力，构建自动化智能风控决策模型，为保司提供智能化核保、理赔及调查的数字化平台和服务。

暖哇科技智能两核风控解决方案基于专业医疗知识图谱及医疗数据生态能力，构建自动化智能风控决策模型，集成智能集采、电子票据等多项功能，为保司提供智能化核保、理赔及调查的数字化平台和服务。为保司在核保、核赔和风控等阶段实现降本增效，减少人力投入，降低审核市场，降低人工集采错误率，提供便利、快捷、智能的保险服务。

二、应用场景痛点简介

随着科技发展，生产力不断进步，进入互联网时代后，国内消费者的消费习惯逐渐转变，倾向于“线上化”和“移动化”。对于金融保险产品的线上需求日益增加，对于线上服务的质量和效率也同步提升，要求保司提供更加便捷、快速的服务，即对保司的核保、核赔效率提出更高的要求。

国内保险行业起步较晚，且长期处于传统线下服务模式。原因在于金融保险产品的复杂性决定在客户购买的过程中，需要提供较多的风险因子信息，而在理赔过程中需要对于医疗、医药等专业信息进行核赔和风险控制。保司需要在简化客户操作和提升服务效率的同时，进行足量的理赔风险控制，以及同步降低运营理赔成本，才能保证公司产品的长期稳定运营。

从长期来看，保险公司的数字化、线上化、智能化转型势在必行，依靠AI智能技术构建智能化核保核赔流程，降低人工成本，提升服务效率，为保险消费者提供更加便捷、优质的保险服务。

三、解决方案亮点介绍

基于此，暖哇科技思考如何有效利用互联网平台对接、AI技术、大数据算法等技术，为保险公司提供优质的风控解决方案。保险行业长期处于传统的销售和服务模式之下，保司面临技术变革带来的行业变革，尽早转变运营思维，接受新技术、拥抱新挑战，成为保司在行业变革中生存的必要条件。

暖哇科技已与30个省市的医疗数据平台完成对接，可在数秒内完成线上核保与理赔调查，远快于传统线下调查2天以上的时效，同时结合暖哇科技调查模型，既往症查得率45%以上，并且完成业内首创通过电子发票明细推测就诊行为模型及风控模型，对投保客户进行核保风控标记。覆盖全国1万余家医院，未来将持续增加，有效提升核保风控业务数据查得率及覆盖率。业务成本按照查得付费，整体成本管控效果明显。

在风控核保方面，暖哇科技已与30个省市的医疗数据平台完成对接，经客户授权后，可在数秒内基于客户健康状况向保司输出健康险风险等级评点，助力保司控制健康险风险。目前，核保数据覆盖率达82%且仍在持续提升，过往数据经验表明，每拦截1%的高风险投保申请，可使健康险赔付率降低3%-5%。此外，暖哇在业内首创通过电子发票明细推测就诊行为模型及风控模型，可在核保阶段经授权后查询客户既往就诊医疗电子票据信息，并根据其就诊行为、就诊费用明细项推断其对于住院医疗、门急诊等责任的潜在风险，并根据产品责任拦截有特定就诊特征的客户，进一步控制业务风险。

在理赔服务方面，暖哇科技可帮助保险公司实现通过材料分类、信息采集、自动审核结案全链路智能化处理，快15秒完成理赔结案。 在录入环节，暖哇应用“电子发票智能录入+OCR解析+NLP识别”，可将录入时效由4小时降低至30分钟以内，大幅提升作业效率的同时可将理赔数据采集至费用明细层级，以细颗粒度的数据支持保司后续业务分析与产品创新；在理算环节，暖哇依托理算知识库可将常见的药品、诊疗、材料等费用项标签化，支持产品理算因子在责任层级进行明细配置，从而支持多数主流健康险的理算需求并大幅提升理算效能和准确性；在审核环节，暖哇应用医学知识图谱、机器学习模型可自动识别不合理诊疗、不合理用药等健康险常见理赔风险点，并结合自身多年积累的个、团审核规则，在保证高审核准确率的同时实现较高的自动化通过率，实现降本增效；在调查环节，暖哇基于大量案件经验打造了精准提调模型，可根据报案信息推断理赔欺诈风险给出提调建议，应用模型较传统人工经验判断模式可将调查阳性率同比提升17.5%、年减损金额提升32%。同时，暖哇应用医疗数据构建了“线上医疗数据排查+线下定点精准调查”的模式，实现案均调查耗时降低13%、帮助保司进一步削减调查成本。

四、金融行业客户名单

众安在线财产保险股份有限公司。

五、客户评价

通过搭建健康险核心系统，聚焦健康险核保、理赔“两核”系统数字化的建设和提升有了质的飞跃。

在业务系统方面，暖哇科技对保司现有产品进行全面分析，形成产品结构的标准化，结合投保、承保、批改、理赔、健康管理等主要业务模块，形成以产品为中心，周边模块联动的一体化配置能力。实现全栈敏捷的应用构建能力，从容应对巨量业务流量、数据监管等全新挑战；

在理赔系统方面，暖哇具备成熟的、经过充分验证的理赔核心系统技术输出、研发与实施交付能力。智能理算平台实现自动理算覆盖率80%，已实现支持市场上主流产品的自动理算，大量节省人工理算时间；

在风险防控方面，合作过程中完成的体系化两核风控能够提升管控风险的能力，加速自动化业务能力，支持理赔减损及运营端的降本增效。有效帮助保司防范理赔欺诈、理赔滥用、不如实告知等理赔渗漏情况，审核效能提升50%。