一、项目背景及目标

健康保险行业作为金融服务与医疗卫生的重要交叉领域，近年来虽取得长足发展，但仍面临一系列深层次的痛点与难点，严重制约了行业的高质量发展和服务能力的提升。主要包括以下几个方面：

一是服务与保障割裂，用户体验割裂。传统健康保险业务以“事后理赔”为核心，缺乏对客户健康全过程的管理与服务介入，保险产品与健康服务相互独立，难以形成有效的协同效应，导致用户体验碎片化，客户黏性不强。

二是数据孤岛现象严重，数据价值难以释放。客户的健康数据、诊疗数据、保险数据等分散在不同的系统和机构中，缺乏有效的整合与贯通。数据标准化程度低、质量参差不齐，导致数据分析和应用困难，无法支撑精准的风险定价、个性化的健康干预和产品创新。

三是医疗资源分散，缺乏有效整合与协同。优质的医疗、体检、康复、养老等服务资源分布不均，且未被有效整合到保险服务链条中。保险公司难以系统性对接和管理海量服务机构，无法为客户提供一站式、连续性的健康保障解决方案。

四是风险管控被动，医疗成本持续攀升。传统模式侧重于事后理赔审核，对医疗行为的合理性、必要性缺乏事前的引导和事中的监控，难以有效控制不合理医疗费用支出。随着人口老龄化加剧和医疗技术进步，医疗成本持续上涨，给保险公司的赔付率和长期经营带来巨大压力。

五是产品同质化严重，缺乏差异化竞争优势。市场上健康保险产品责任和形态趋同，未能与健康管理服务深度融合，难以满足客户多层次、多样化的健康保障需求，特别是在带病体、老年群体等特定领域的保险供给不足。

针对上述行业痛点，中国人民健康保险股份有限公司积极响应国家“健康中国”战略和金融科技发展规划，依托集团统一健康管理平台项目，通过科技赋能进行了系统性、创新性的破题实践：

第一，构建一体化服务平台，打通保险与服务闭环。

遵循“健管即服务”（HaaS）的理念打造，该平台采用微服务架构和统一的技术底座，将健康管理服务（如体检、就医、慢病管理、康复、养老）进行模块化、组件化封装，使其能够像“乐高积木”一样灵活嵌入到各类保险产品中。通过线上线下一体化运营，实现了从“保险理赔”到“健康促进”的服务延伸，为客户提供全生命周期的健康保障，显著提升了客户体验与粘性。

第二，强化数据智能驱动，实现精准服务与风险管控。

项目高度重视数据整合与智能分析能力建设。通过统一平台汇聚内外部健康医疗数据，构建完整的客户健康档案，预置19种高发慢病管理方案模型，智能提醒用药、饮食、运动、随访计划，智能分诊、智能引导完成就诊前准备，备选线下绿通、陪诊服务套餐，充分运用主动健康知识精准有效输出的数据处理和类脑AI算法，专精医疗数据工程和大模型技术，将高级生物智能就医疗健康科学和人工智能技术融会贯通的思维网映射到物理载体，使硅基具有高级生物智能，超越生物智能，实现了人工智能医生建设；通过承接国家科技部十四五国家重点研发计划《主动健康知识体系构建与输出技术方法研究》课题，基于人保健康“PICC人民健康”系列技术平台，运用千万级线上注册用户、百万级线下慢病参保者的参保信息、健康档案和诊疗数据，开发个体的知识标签和传播标签标注方法，使用知识标签和传播标签关联人群数据库和知识数据库。面向线上人群、职场人群、慢病人群、就医人群，研究建立能够满足不同年龄阶段和不同健康需求的群体和个体知识互动式输出路径与支持技术，推动健康知识的精准输出和有效输出。在DRG智能监测监管等系统中，创新性地采用T5、随机森林等算法进行大数据模型自主训练，建立了自有的基金监管规则库。这使得公司能够精准识别诊疗过程中的违规行为，将大量人工审核工作自动化，极大提升了风控效率。同时，数据能力为个性化健康干预、带病体产品创新以及未来精准定价提供了核心支撑。

第三，整合生态资源，构建开放协同的大健康生态圈。

平台充分发挥连接器作用，广泛整合上下游资源。通过数字化供应链管理，不仅实现了服务资源的标准化接入与高效匹配，还探索了与中医药机构合作、将新药品新器械纳入保障范围等创新，为客户提供了更丰富、更可及的健康服务选择，也赋能了保险产品的差异化创新。

第四，践行信创战略，确保核心技术自主可控与安全可靠。

项目积极响应国家信创要求，核心系统全面采用国产数据库、中间件及开源技术，完成了从底层基础设施到上层应用软件的信创适配和改造。通过构建数据库同城双活中心、采用微服务分布式架构、强化安全体系（国密算法、权限管控等），确保了系统的高可用性、高安全性和自主可控性，为业务的连续稳定运行奠定了坚实基础。

二、创新点

（1）服务模式创新

构建“统一平台+分布式服务+组件化接入”新模式，将体检、就医、慢病、康复、护理等服务模块化、标准化，实现快速上架、快速配置、快速复用，大幅缩短服务上线周期。

（2）技术架构创新

采用云原生微服务架构，实现服务解耦、弹性扩容、灰度发布，支持多区域部署、多活容灾，系统稳定性、并发能力、可维护性显著提升。

（3）数据治理创新

建立全域数据标准体系，实现客户数据、服务数据、运营数据统一归集、清洗、标签化，支撑智能推荐、风险预警、服务轨迹追踪，形成数据驱动的服务闭环。

（4）风控合规创新

构建事前准入、事中监控、事后审计的全流程风控体系，实现服务行为可追溯、异常行为可预警、违规操作可拦截，全面提升合规管理水平。

（5）生态协同创新

打通内外部服务资源，实现医疗、体检、药房、护理、健康管理机构互联互通，形成覆盖线上线下、院内院外、预防诊疗的完整生态。

三、项目技术方案

项目采用“分层架构+微服务体系+分布式部署”领域驱动设计，整体分为接入层、应用服务层、能力中台层、数据层与基础设施层。

（1）接入层

支持APP、小程序、公众号、第三方渠道统一接入，实现多端一致、权限统一、体验统一。

（2）应用服务层

包含数据驾驶舱、健康档案、慢病管理、服务订单、服务履约、服务评价、客户管理、运营管理等核心应用，覆盖服务全生命周期。

（3）能力中台层

提供用户中心、资源中心、规则中心、流程中心、消息中心、风控中心、结算中心等公共能力，实现能力复用、流程标准化。

（4）数据层

构建客户数据仓、服务数据仓、运营数据仓、供应商数据仓，支持数据实时同步、离线计算、智能分析。

（5）基础设施层

基于云平台实现容器化部署、自动化运维、弹性扩缩容，保障高可用、高安全、高性能。

项目严格遵循集团技术规范与信创要求，实现全链路自主可控，支持国密算法、日志审计、数据脱敏、权限细粒度管控，充分满足金融行业安全合规标准。

四、运营情况

项目自上线以来保持稳定高效运行，服务覆盖全国各区域分支机构与合作渠道，日均支撑大量服务请求，系统可用率保持在99.9%以上。目前在运营层面实现：

（1）服务资源统一上架、统一管理、统一调度，服务类型持续丰富，覆盖健康体检、就医协助、慢病管理、康复护理、在线咨询等8大类90项健康管理服务，设计标准/非标产品10000余款。

（2）建立标准化运营流程，实现服务申请、审核、履约、回访、评价闭环管理，服务质量持续提升。

（3）建立多维度监控体系，实时监控服务量、响应时长、异常情况、客户满意度，实现问题快速发现、快速处置。

（4）持续优化客户体验，简化操作流程，提升界面易用性，客户满意度、服务完成率、渠道复用率稳步提升。

（5）形成可复制、可推广的运营模式，支撑各业务线快速落地健康管理服务，有效赋能保险业务拓展。

五、项目成效

（一）经济效益

项目的成功落地不仅带来了直接的经济回报，更产生了深远的间接效益和生态协同价值。

（1）直接经济效益

营收增长： 直接产生健康管理服务收入（合约金额约15亿元）。

赋能主业： 通过服务赋能，直接或间接拉动相关渠道保费收入超过500亿元。

（2）间接效益与潜在价值

数据驱动核心能力构建： 平台积累的健康数据和行为数据，为未来实现精准保险定价、开发创新健康干预产品、开展数据驱动的慢病管理和带病体服务提供了核心数据支撑与能力基础，有望开辟新的收入增长点。

降本增效与社会价值： 通过有效的健康干预，有望提升参保人群的健康素养，降低疾病发生率和医疗费用支出，从而间接为集团降低理赔成本，同时为优化社会医保基金结构、减轻全社会医疗负担做出贡献，产生显著的社会效益。

（3）衍生价值探索

基于数据和分析能力，未来可在健康科技、药品福利管理、养老服务等领域探索衍生业务和价值。

（4）助推产品创新

平台支持健康管理与保险保障的快速、灵活融合，赋能集团开发出更具差异化、更贴合市场需求（如针对老龄化、慢性病、新特药、新器械等）的健康保险产品，如结合医疗、护理、康复、养老的综合保障计划，极大提升了集团保险业务的市场竞争优势。

（二）社会效益

（1）推动健康管理科学化与普惠化

精准健康干预：基于AI算法与用户健康档案，实现慢性病高风险人群识别准确率大大提升，累计为200万用户提供个性化健康方案。

普惠服务下沉：通过数字化手段重构健康产业链，实现服务供给普惠化，平台覆盖全国25万家医疗机构，让偏远地区居民可享受三甲医院在线问诊、特药配送等服务；对30万快递小哥提供云端诊所服务，随时随地为其提供健康互联网医疗、在线购药、重疾转诊等服务。

（2）促进医疗资源高效配置

供应链数字化：结合业务发展的要求，加强了头部医院、体检机构、齿科机构、专业服务机构等健康医疗资源在平台内的整合管理力度。平台管理的合作洁牙门店、体检合作门店均已实现全国100%以上地级城市覆盖；完成市场上主流的全球特药器械、权益产品的采购和集团内供给；积极推进和对接鹰瞳健康检测、免疫细胞存储服务、高端医疗TPA等服务资源的整合。

智慧决策支持：通过大数据分析优化全国医疗资源布局，辅助政府制定区域健康政策，积极拓展服务模式创新和产品创新，联合医联体开展慢病管理服务，实现线上数据实时监控，随病程调整个性化康复方案，开设线上线下健康讲堂，惠及百万老年家庭。

(3）提升金融安全与风险管理能力

风险减量前置：整合健康数据与保险风控模型，将健康档案数据与慢病管理模型融入门诊慢病业务和社保业务，推动保险业务从“事后赔付”向“事前预防”转型。

数据安全保障：实现健康数据加密传输与权限管理，有效管控用户隐私泄露隐患，符合《金融数据安全标准》要求。

（4）带病体人群专属产品开发与推广

深化医疗机构合作，推进产品研发，将新药品、新器械、新技术纳入带病体人群产品服务中，实现全系统公立医院的带病体产品业务量提升。已开发关节置换等手术规划类产品、无创冠心病风险检测等风险检测类产品、肝癌、乳癌等术后患者肿瘤复发类保险产品、脂肪肝、肺结节等肿瘤危险早筛类产品、医美、运动损伤等术后康复类产品等。在带病体人群健康管理的业务实施中，不断加强业务运营及服务标准化管理，优化服务流程，提升服务质量。

（5）搭建健康生态圈，满足多元需求

集团统一健康管理平台定位于服务健康中国战略，作为落实集团十四五规划中关于大健康产业链布局的重要抓手，向集团内外广大客户提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，并将医疗新技术、新药品、新器械应用于服务产品标准化设计，融入风险减量、减少理赔支出，将相关供应链纳入统一平台管理；探索与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等服务产品。通过统一平台，覆盖客户更多健康需求，提高客户服务粘性，深化集团价值链经营。

六、经验总结

本项目的建设与落地实践，为集团和公司在科技赋能、业务融合、生态协同、合规运营等方面积累了全方位、可复制、可推广的宝贵经验。一是坚持平台化、标准化、一体化建设思路，通过统一技术底座、统一服务标准、统一运营流程，有效解决了传统业务分散、资源重复投入、服务口径不一等问题，大幅提升项目建设效率与服务供给能力，为后续规模化推广奠定坚实基础。二是坚持业务与技术深度融合、需求与场景双向驱动，围绕客户全生命周期健康需求与保险主业服务场景，精准打造覆盖预防、筛查、干预、管理、服务的全链条能力，实现从“产品驱动”向“客户驱动”、“服务驱动”转型，有效提升客户体验、客户粘性与市场竞争力。三是坚持数据赋能与安全合规并重，建立全流程数据治理、权限管控、风险预警与安全审计机制，确保数据可信、流程可控、责任可溯，全面满足金融行业监管要求与集团内控标准，为业务长期稳定运行提供坚实保障。四是坚持开放生态与协同共建，有效整合内外部优质医疗资源、服务资源与技术资源，构建覆盖广、响应快、品质高的健康服务生态，实现资源共享、优势互补、价值共创，显著提升服务覆盖面与专业能力。五是坚持长效运营与持续迭代，建立从需求调研、方案设计、开发测试、上线运行到复盘优化的闭环管理机制，依托运营数据持续优化服务流程、丰富服务内容、提升响应效率，确保平台始终贴合业务发展、客户需求与市场变化。六是坚持人才队伍与机制保障，打造跨部门、跨专业、高效协同的项目团队，强化目标导向、过程管控与结果导向，形成分工明确、执行有力、协同顺畅的推进机制，为项目高质量落地提供强有力组织保障。

整体来看，本项目不仅实现了健康管理服务的数字化、智能化、标准化升级，更探索形成了一套适用于金融保险行业的融合发展模式，为公司高质量发展、数字化转型与核心竞争力提升提供了有力支撑，也为行业同类项目建设提供了可借鉴、可复制的实践范本。